申請書ダウンロード
下記に掲載していない申請用紙は健康保険組合までお問い合わせください。
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | WORD または EXCEL | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 健康保険証再交付申請書 |  |  | 保険証をなくしたときなど |
| 健康保険氏名変更（訂正）届 | | | 氏名に変更があったとき |
| 被保険者および被扶養者住所（変更）届 | | | 住所に変更があったとき |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | |  | 退職日の翌日から20日以内の申請が必要 |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | WORD または EXCEL | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | ─ | ─ | 立て替え払いをしたとき ⇒ （健康保険組合または事業所担当者に申出ください） |
| 海外療養費支給申請書 | ─ | ─ | 海外で受診したとき ⇒ （ 〃 ） |
| 移送費療養費支給申請書 | ─ | ─ | 移送費が認められるとき ⇒ （ 〃 ） |
| 傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書 | ─ | ─ | 病気やけがで仕事を休んだとき ⇒ （ 〃 ） |
| 出産手当金・出産手当金付加金請求書 | ─ | ─ | 出産のため仕事を休んだとき ⇒ （ 〃 ） |
| 出産育児一時金・付加金請求書 | ─ | ─ | 出産したとき ⇒ （ 〃 ） |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | ─ | ─ | 出産したとき |
| 埋葬料（費）請求書 | ─ | ─ | 死亡したとき ⇒ （ 〃 ） |
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | ─ | ─ | 医療費が高額になるとき ⇒ （ 〃 ） |
| 第三者の行為による傷病届 | ─ | ─ | 自動車事故にあったとき ⇒ （ 〃 ） |
その他の書式
| 名 称 | WORD または EXCEL | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 人間ドック利用申込書（一泊ドック） | | | 一泊ドックを受けるとき |
| 人間ドック利用申込書（半日ドック） | | | 半日ドックを受けるとき |
| 生活習慣病健診利用申込書 | | | 生活習慣病健診を受けるとき |
| 総合ドック利用申込書（一泊ドック） | | | 総合ドック（一泊）を受けるとき |
| 総合ドック利用申込書（半日ドック） | | | 総合ドック（半日）を受けるとき |
| 脳ドック利用申込書 | | | 脳ドックを受けるとき |
| 肺がんドック利用申込書 | | | 肺がんドックを受けるとき |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | | | インフルエンザ予防接種を受けたとき |
| インフルエンザ予防接種補助金申請総括書（事業主用） | | | インフルエンザ予防接種補助金申請とりまとめ |